(áp dụng cho tất cả các cơ sở sản xuất kinh doanh dịch vụ trên địa bàn )

I. Thông tin chung

1.1. Thông tin liên lạc

Tên, địa chỉ, điện thoại, fax, e-mail, website của cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ/khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung (sau đây gọi tắt là cơ sở).

1.2. Địa điểm hoạt động

- Vị trí khu đất, diện tích khuôn viên của cơ sở (kèm bản vẽ).

- Qui mô đầu tư xây dựng công trình/hạng mục công trình (kèm bản vẽ).

- Mô tả đặc điểm, tính chất của hạ tầng kỹ thuật của khu vực đặt cơ sở.

1.3. Tính chất và quy mô hoạt động

- Loại hình hoạt động, công nghệ đang áp dụng.

- Quy mô hoạt động, công suất hoạt động (liệt kê danh mục các thiết bị, máy móc kèm theo tình trạng hoạt động).

- Số lượng công nhân viên.

1.4. Nhu cầu nguyên liệu và nhiên liệu

- Nhu cầu về nguyên liệu và nhiên liệu phục vụ cho hoạt động; phương thức cung cấp nguyên liệu và nhiên liệu.

- Nhu cầu và nguồn cung cấp điện, nước cho hoạt động.

- Chủng loại và số lượng các hóa chất, phụ gia phục vụ trong sản xuất.

II. Các nguồn gây tác động môi trường

2.1. Tóm lược số lượng, thực trạng, diễn biến các nguồn gây tác động có liên quan đến chất thải

- Nguồn phát sinh nước thải.

- Nguồn phát sinh khí thải.

- Nguồn phát sinh chất thải rắn và chất thải nguy hại.

- Nguồn phát sinh tiếng ồn, độ rung.

2.2. Tóm lược số lượng, thực trạng, diễn biến các nguồn gây tác động không liên quan đến chất thải

- Xói mòn, trượt, sụt, lở, lún đất; xói lở bờ sông.

- Bồi lắng lòng sông.

- Thay đổi mực nước mặt, nước ngầm.

- Xâm nhập mặn; xâm nhập phèn.

- Biến đổi vi khí hậu; suy thoái các thành phần môi trường; biến đổi đa dạng sinh học.

- Các nguồn gây tác động khác.

III. Biện pháp giảm thiểu và xử lý các tác động môi trường tiêu cực đang áp dụng và kết quả đo đạc, lấy mẫu phân tích định kỳ các thông số môi trường

3.1. Biện pháp giảm thiểu và xử lý các tác động môi trường tiêu cực đang áp dụng

Mô tả khái quát công nghệ giảm thiểu và xử lý; đánh giá hiệu quả giảm thiểu và xử lý:

- Đối với nước thải.

- Đối với khí thải.

- Đối với chất thải rắn và chất thải nguy hại.

- Đối với tiếng ồn, độ rung.

- Đối với các tác động khác không liên quan đến chất thải.

3.2. Kết quả đo đạc, phân tích lấy mẫu định kỳ các thông số môi trường

Tiến hành thống kê, đo đạc, lấy mẫu phân tích các thông số đặc trưng của chất thải và môi trường xung quanh; ghi nhận các kết quả thống kê, đo đạc, phân tích trong báo cáo. Cần lưu ý, các biện pháp thống kê, đo đạc, lấy mẫu phân tích phải tuân thủ theo các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành và do các đơn vị có chức năng đảm nhận.

a. Định kỳ đo đạc, lấy mẫu phân tích các thông số ô nhiễm đặc trưng các nguồn thải phát sinh từ quá trình hoạt động của cơ sở (nước thải, khí thải, chất thải rắn, chất thải nguy hại, tiếng ồn, độ rung, và các chỉ tiêu khác); tần suất đo đạc, lấy mẫu phân tích đúng theo báo cáo đánh giá tác động môi trường đã phê duyệt.

- Nước thải: lấy mẫu nước thải trước khi xả ra hệ thống cống thoát công cộng (hoặc sông ngòi, kênh rạch); các tiêu chuẩn, quy chuẩn so sánh hiện hành.

- Khí thải: lấy mẫu phân tích khí thải tại các nguồn phát sinh, sau hệ thống xử lý (nếu có); các tiêu chuẩn, quy chuẩn so sánh hiện hành.

- Chất thải rắn và chất thải nguy hại: thống kê tổng lượng thải; mô tả biện pháp phân loại, lưu giữ; đính kèm các hợp đồng với đơn vị có chức năng trong việc thu gom, vận chuyển, xử lý.

- Tiếng ồn, độ rung: đo đạc tại các vị trí phát sinh có khả năng gây ảnh hưởng nhiều nhất; tiêu chuẩn quy chuẩn so sánh hiện hành.

b. Định kỳ đo đạc, lấy mẫu phân tích các thông số đặc trưng của môi trường xung quanh cơ sở (nước mặt, nước ngầm, không khí, đất) theo báo cáo ĐTM đã được phê duyệt.

- Môi trường không khí xung quanh: phân tích các chỉ tiêu theo các tiêu chuẩn, quy chuẩn hiện hành.

- Môi trường nước mặt: phân tích các chỉ tiêu theo các tiêu chuẩn, quy chuẩn hiện hành.

- Môi trường nước ngầm: phân tích các chỉ tiêu theo các tiêu chuẩn, quy chuẩn hiện hành.

- Môi trường đất: theo dõi diễn biến và đo đạc thực trạng các yếu tố (nếu có liên quan): xói mòn, trượt, sụt, lở, lún đất; xói lở bờ sông, bờ hồ, bồi lắng lòng sông, lòng hồ, thay đổi mực nước mặt, nước ngầm; xâm nhập mặn; xâm nhập phèn; và các tác động khác (nếu tại khu vực của cơ sở không có trạm quan trắc chung của cơ quan nhà nước); tần suất đo đạc phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

* Tất cả các vị trí lấy mẫu đều phải ghi rõ tọa độ (UTM).

IV. Kết luận và kiến nghị

- Nhận xét mức độ ảnh hưởng tiêu cực đến môi trường xung quanh do quá trình hoạt động của cơ sở.

- Nhận xét hiệu quả xử lý ô nhiễm của cơ sở (các nội dung đạt và không đạt), nêu rõ nguyên nhân; cam kết khắc phục các nội dung không đạt, biện pháp khắc phục, thời hạn khắc phục; cam kết về việc thực hiện và vận hành thường xuyên các biện pháp giảm thiểu, xử lý chất thải đảm bảo đạt các tiêu chuẩn, quy chuẩn hiện hành về môi trường; cam kết thực hiện các biện pháp bảo vệ môi trường khác theo quy định hiện hành của pháp luật Việt Nam.

- Các kiến nghị của cơ sở. (nếu có)

Chủ cơ sở

(Ký, ghi họ tên và chức danh, đóng dấu)

Phụ lục kèm theo

Các kết quả đo đạc môi trường.

Bản vẽ mặt bằng cấp thoát nước tổng thể.

Các giấy chứng nhận, xác nhận về môi trường.

Các hợp đồng xử lý môi trườn